Pele e lesões de cicatrização


A pele

A pele é o maior órgão do corpo (15% de seu peso), formando uma membrana flexível que cobre toda sua superfície. A pele fornece proteção ao corpo por meio do contato com o ambiente externo, oferecendo resistência, até certa medida, contra agressão mecânica, térmica e química. A pele também realiza, ou contribui para, uma ampla gama de funções como a metabólica, neurológica, imunológica e regulação da temperatura.

Anatomia

A pele é composta de três camadas principais:

anatomy-wound

Epiderme

A camada mais externa da pele, a epiderme forma a barreira externa do corpo, fornecendo as funções de proteção e impermeabilidade. A espessura da camada varia dependendo da área do corpo em questão. Ela tem, em média, 0,5 mm de espessura, mas pode ter até 5 mm de espessura nas solas dos pés.

Para saber mais

epidermis

A epiderme é composta por:  

  • estrato córneo ou camada córnea
  • estrato germinativo
  • camada basal (membrana basal)

Na membrana basal se encontra uma camada de células cutâneas que é responsável pela renovação constante das células epidérmicas. Esta camada contém somente uma fileira de células-tronco colunares não diferenciadas que se dividem com muita frequência. Metade das células apresentam diferenciação e passam para a camada seguinte para iniciar o processo de maturação enquanto a outra metade permanece na camada basal para mantê-la.

Na medida em que as células passam para as camadas superiores da epiderme, elas se achatam e começam a produzir queratina (queratinócitos) e, finalmente, morrem.

As células da camada do estrato córneo são conhecidas como corneócitos, elas se achataram completamente e são compostas principalmente de queratina, o que fornece resistência à camada.

Derme

A derme é a camada viva da pele e é altamente vascularizada. Altamente vascularizada, sua função é oferecer suporte ao tecido conjuntivo. Ela é rica em fibras que tornam a pele elástica e resistente.

Para saber mais

dermis

Nesta camada viva, existem:

  • Vasos sanguíneos e linfáticos: garantem o movimento da nutrição e oxigênio necessários a estas células vivas, remoção de resíduos e migração de anticorpos.
  • Folículos capilares: produzem os pelos que protegem a superfície cutânea.
  • Glândulas sudoríparas e sebáceas: as glândulas sudoríparas ajudam a remover os resíduos, mas também são essenciais para a regulação de temperatura. As glândulas sebáceas produzem sebo que lubrifica e suaviza a pele.
  • Fibras de colágeno e elastina: fornecem, respectivamente, a resistência da pele e seu movimento.
  • Fibroblastos: essas células produzem e secretam pró-colágeno e fibras elásticas para formar a estrutura da pele.
  • Nervos: possibilitam a função sensorial da pele, reagindo ao calor, frio e dor, etc.
  • Macrófagos: leucócitos fagocíticos que formam parte do sistema imunológico inato, formam parte da defesa primária do corpo à infecção.

Matriz Extracelular (MEC):

Possui muitas funções, incluindo fornecer suporte, segregar tecidos uns dos outros e regular a comunicação intercelular.

Hipoderme

Esta é uma camada deslizante de células adiposas, que realizam funções de transição e armazenamento de água e gordura. Ela está em contato próximo com as camadas subjacentes de músculo.

Para saber mais

subcutaneous-tissue

Este tecido conjuntivo subcutâneo também abriga nervos e vasos sanguíneos maiores. Ele é importante para a regulação de temperatura da pele em si e do corpo. A espessura desta camada varia em todo o corpo e de pessoa para pessoa.

A epiderme e a derme são claramente separadas, mas estão firmemente ancoradas juntas pela membrana basal que consiste em papilas dérmicas, entretanto, não há uma definição clara entre a derme e a hipoderme.

Tipos de lesões

A wound interrupts skin continuity and integrity. It may be the result of trauma, either minor or severe, or of a pathological/chronic process. The healing prognosis can be very different depending on the depth and mechanism of the lesions.

Acute wounds:

Lesões agudas podem ser definidas como lesões de início súbito e curta duração. Elas incluem lesões cirúrgicas e lesões traumáticas que podem incluir:

Lesões traumáticas

Tipos de trauma agudo envolvem uma variedade de lesões, dependendo da causa.

Essas lesões podem levar à perda maciça de pele ou podem, por outro lado, ter pouco efeito.

Exemplos de lesões traumáticas são skin tears, lesões nas pontas dos dedos, abrasões, lacerações, bolhas, lesões causadas por projéteis de armas de fogo, esfaqueamento e extração de unhas.

Lesões agudas geralmente cicatrizam sem complicações, entretanto, algumas lesões agudas não cicatrizam e se tornam crônicas. Muitos fatores podem afetar o processo de cicatrização; infecção, irritação, e técnica precária de fechamento cirúrgico, irritação causada pela sutura ou condição geral do paciente.

Lesões crônicas:

Uma lesão crônica é aquela que não cicatriza dentro do prazo esperado (~21 dias a um mês). Um ambiente quase que permanentemente inflamatório estabelecido na lesão não permite a cicatrização após o procedimento realizado normalmente.

Para saber mais

O ambiente de lesão crônica é caracterizado por um desequilíbrio entre a degradação do tecido danificado por proteases Metaloproteinases de Matriz (MPMs) e fatores de crescimento que estimulariam os fibroblastos a gerar novo tecido. A função prejudicial da hiperprodução de MPMs foi amplamente demonstrada em muitos tipos diferentes de lesão crônica e sua neutralização pode acelerar a cicatrização da lesão e prevenir a cronicidade.

Pacientes com lesões crônicas se encontram sob severo estresse emocional e físico e um ônus financeiro significativo é depositado nos pacientes e em todo o sistema de saúde.

Lesões infectadas

Qualquer lesão aberta é suscetível à infecção, que ocorre quando há uma resposta do hospedeiro a bactérias na lesão. A infecção retarda a cicatrização da lesão e se não for prontamente controlada, pode se disseminar tanto local quanto sistemicamente, levando a complicações sérias.

Infecção

A infecção é decorrente de diversos fatores:

  • Números grandes de micro-organismos apresentam >105/g de tecido
  • Fatores de virulência bacteriana
  • Redução no mecanismo de defesa imunológica do paciente

A infecção pode permanecer localizada à lesão em si ou o corpo todo pode estar envolvido em uma infecção “sistêmica”

Os sintomas clínicos locais ou sistêmicos incluem:

Inflamação localizada :  sintomas sistêmicos: febre, etc.
Calor : 
resposta inflamatória
Odor : 
cicatrização interrompida
Dor : 
lesões que se agravam, deterioração da lesão
Pus : 
contato com o osso

Among the microorganisms likely to cause infection are the bacteria:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus  pyogens
  • Enterococcus faecalis
  • Enterobacteriaceae e.g. E. coli
  • Pseudomonas aeruginosa

As lesões podem ocasionalmente estar infectadas por leveduras, por exemplo, Candida albicans ao invés de bactérias.

Complicações da infecção

Não tratada, uma infecção pode eventualmente levar à exposição de estruturas anatômicas subjacentes, como ligamentos ou ossos. Em úlceras de pé diabético, é essencial garantir que a infecção não tenha se disseminado para o osso e, consequentemente, um raio-X ou RMN [Ressonância Magnética Nuclear] pode ser necessário.

Os sintomas sistêmicos incluem febre, fadiga, linfangite regional e achados laboratoriais anormais (Taxa de sedimentação e proteína C reativa). Em pacientes de alto risco, por exemplo, idosos, com sistema imunológico comprometido, diabetes, tabagistas, obesos, as infecções sistêmicas resultantes podem ter alta morbidade e mortalidade.

A infecção sempre irá exigir o uso de tratamento antibacteriano local ou generalizado (atópico ou sistêmico).

A infecção local ou colonização crítica (com sinais localizados como pus, vermelhidão, aumento de exsudato ou odor) deve ser diferenciada de infecção com sinais regionais (celulite) ou sinais sistêmicos (isto é, febre).


Base de cicatrização de feridas

A cicatrização da lesão, ou reparo da lesão, é o processo natural de regeneração do tecido dérmico e epidérmico. Quando uma lesão ocorre, um conjunto de eventos bioquímicos complexos ocorre em uma cascata cuidadosamente orquestrada, para garantir que o dano seja reparado.

O processo de cicatrização

O processo de cicatrização pode ser dividido em 3 fases, há um grau de sobreposição entre as diferentes fases conforme demonstrado na tabela.

As três fases principais de uma cicatrização normal

Hemostasia
Inflamação

Reconstrução
Granulação
Epitelização

Remodelagem
Tempo antes do início da apresentação desta fase da lesão Imediata a alguns minutos Algumas horas a alguns dias Cerca de 1 semana (reorganização da matriz extracelular)
Duração Algumas horas a 2/3 dias 1 a 3 semanas Alguns meses a alguns anos
Células-chave Plaquetas
Neutrófilos, em seguida macrófagos +++
Fibroblastos +++
Queratinócitos
Macrófagos
Fibroblastos
Efeitos
  • Formação de uma MEC extracelular temporária
  • Secreção e ativação de mediadores
  • Recrutamento de células inflamatórias, fibroblastos e células endoteliais

Formação de tecido de granulação:

  • Proliferação celular: fibroblastos, células endoteliais
  • Síntese de uma nova MEC
  • Angiogênese

Re-epitelização:

  • Transformação de fibroblastos em miofibroblastos
  • Migração de células endoteliais a partir das bordas
  • Restauração da função de barreira da epiderme por queratinócitos
  • •Reorganização progressiva da matriz sob influência de miofibroblastos
  • Modificações da % de diferentes tipos de colágeno: colágeno I, colágeno III
  • Apoptose de miofibroblastos
  • Síntese de uma matriz extracelular mais forte pelos fibroblastos

 

Fase inflamatória

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A fase inflamatória começa imediatamente e, em lesões agudas, dura de algumas horas a alguns dias. Em lesões crônicas, este processo pode durar mais.

Um coágulo formado após a ruptura dos vasos sanguíneos cobre a lesão e forma uma matriz extracelular temporária – composta de fibrina e fibronectina – que sela a lesão e minimiza a perda de sangue e ajuda a orientar a migração celular. As plaquetas secretam e ativam os mediadores para recrutar células inflamatórias (neutrófilos polinucleares e macrófagos), fibroblastos e células endoteliais. O sangramento é controlado ao final da fase inflamatória e o leito da lesão é limpo por meio da fagocitose.

Fase de proliferação (granulação)

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A fase de granulação pode começar rapidamente com a proliferação de células endoteliais e fibroblastos, levando à formação de novos vasos sanguíneos (angiogênese) e síntese de nova matriz extracelular (MEC). Na medida em que a nova MEC é remodelada, a matriz existente é degradada por uma série de proteases, enzimas conhecidas como metaloproteinases da matriz (MPMs), as MMPs ajudam com o desbridamento autolítico (limpeza) da lesão e migração celular. Seus níveis aumentam na lesão após o ferimento e diminuem quando a inflamação diminui. Entretanto, em excesso, as MPMs podem ser prejudiciais para a cicatrização da lesão.

Os fibroblastos então adquirem a morfologia e características bioquímicas de células do músculo liso para se tornarem miofibroblastos.

Miofibroblastos são responsáveis pela síntese da matriz extracelular e contribuem para a reorganização da MEC na medida em que a lesão se contrai. A re-epitelização ocorre para fechar a lesão com a migração de células epiteliais que começa das bordas da lesão e apêndices cutâneos. A diferenciação dos queratinócitos ajuda, então, a restaurar a função de barreira da epiderme.

Fase de remodelagem

remodelling-phaseA fase final de remodelagem irá durar diversos meses e resulta na cicatriz final. Esta fase começa cedo, durante a formação do tecido de granulação, com reorganização progressiva da matriz sob influência de miofibroblastos. Estas células contraem seus feixes de microfilamentos, que aderem à matriz extracelular, causando compactação da rede de colágeno e contração da lesão. Novos componentes são, então, secretados para aumentar a densidade e estabilizar a matriz. Há uma alteração na proporção dos diferentes tipos de colágeno presentes: colágeno tipo I aumenta enquanto colágeno tipo III diminui (de 30% para 10%). A densidade celular de miofibroblastos é reduzida por apoptose para dar espaço a fibroblastos que irão fortalecer a matriz extracelular, dando melhor resistência a forças mecânicas.

Cuidando da lesão

Protocolos de cuidado da lesão serão específicos à comunidade ou hospital local. Entretanto, antes de iniciar o tratamento, o profissional de saúde deve garantir que o processo diagnóstico e de avaliação seja concluído e que a origem da lesão tenha sido encontrada.

Cicatrização em um ambiente úmido

A cicatrização de uma lesão úmida é 30% mais rápida do que a cicatrização da lesão em um ambiente seco.

A cicatrização natural ocorre em um ambiente de lesão úmido. Elementos celulares e moleculares migram e se desenvolvem de forma mais eficiente sob estas condições. Isso foi demonstrado pela primeira vez em 1962 por Winter, que mostrou que a cicatrização sob uma cobertura sem oclusiva sintética foi mais rápida do que quando uma lesão era deixada exposta ao ar.

Bacteriologia das lesões

Uma vez que a superfície da pele normal abriga bactérias (colonização natural), estas estão inevitavelmente presentes nas lesões.

A diferença entre colonização e infecção depende do número e tipos de bactérias presentes e a resposta do corpo a estas bactérias.

A presença de grandes quantidades de bactérias atrapalha o processo de cicatrização natural, levando ao retardo da cicatrização da lesão.

Diferentemente da infecção, a colonização bacteriana é perfeitamente normal e não exige qualquer procedimento terapêutico específico.

Colonização

A colonização é a presença de bactérias dentro de uma lesão, sem que isso leve a uma resposta inflamatória.

A maior parte da colonização de lesões agudas é por bactérias como estreptococos e estafilococos, que já estão presentes na pele saudável normal (organismos comensais).

A população bacteriana em lesões crônicas é muito mais variada, incluindo bactérias cutâneas comensais, como Staphylococcus (S. aureus, estafilococos coagulase-negativos), Corynebacteria e estreptococos α-hemolíticos. Após a multiplicação de micro-organismos na lesão e aderência ás células epiteliais, é estabelecido um equilíbrio entre o paciente e sua flora microbiana. Os micro-organismos permanecem na superfície da lesão e podem formar um biofilme.

Biofilme

Biofilmes são comunidades bacterianas complexas que contêm bactérias e fungos. Os micro-organismos sintetizam e secretam uma matriz protetora que adere o biofilme firmemente a uma superfície viva (por exemplo, lesão) ou não viva. Biofilmes são comunidades heterogêneas dinâmicas que estão em constante mudança. Eles podem consistir em uma única espécie bacteriana ou fúngica, ou podem conter múltiplas espécies diversificadas.

Um biofilme pode ser descrito como bactérias inseridas em uma barreira espessa e viscosa de açúcares e proteínas. Um exemplo típico de biofilme é a película viscosa amarela que pode ser vista sobre os dentes se não forem escovados. A barreira do biofilme protege os micro-organismos contra ameaças externas. Os biofilmes podem ser encontrados em lesões e existe a suspeita de que eles retardem a cicatrização em alguns casos.

Infecção

O termo infecção é usado quando a presença de micro-organismos leva a uma resposta inflamatória local, regional ou geral com sintomas clínicos. A infecção não somente irá retardar a cicatrização como também poderá levar a complicações sistêmicas graves. A infecção sempre exige tratamento com antissépticos ou antibióticos.

A infecção local ou colonização crítica (com sinais como pus, vermelhidão, aumento de exsudato ou odor) deve ser diferenciada de infecção com sinais regionais (celulite) ou sinais sistêmicos (isto é, febre).

Para saber mais sobre infecção, clique aqui.

Etapas da cicatrização

Cicatrização por primeira intenção 

A cicatrização de primeira linha se refere a lesões cirúrgicas ou lesões traumáticas suturadas cirurgicamente. A primeira fase de cicatrização é a reconstrução da continuidade cutânea e corresponde ao tempo durante o qual o cirurgião deixa a sutura no local.

As suturas são removidas após um período de 5 a 15 dias. A duração deste período depende da espessura da pele e da tensão aplicada às bordas. 

A cicatrização ainda não está completa quando as suturas forem removidas, porque um fenômeno de inflamação é observado, e que pode durar até dois meses. Após dois ou mesmo três meses, a cicatriz irá diminuir progressivamente embora ela não desapareça inteiramente..

Cicatrização por segunda intenção ou cicatrização direcionada

Aqui a lesão é deixada aberta. Este método pode ser usado quando há uma perda tecidual considerável, a área de superfície é pouco profunda, porém grande, ou quando pode ter havido uma infecção ou risco de uma infecção (mordidas). O desbridamento (remoção de esfacelo) é quase sempre necessário como a primeira etapa para uma cicatrização bem-sucedida. A cicatrização da lesão progride por granulação, contração e epitelização.

Desbridamento ou remoção de esfacelo

desloughing

A fase de desbridamento é a fase que ocorre após a limpeza da lesão e assim que o sangramento tiver parado.

Ele elimina todos os resíduos estranhos e/ou tecido necrótico. Assim que esta fase de eliminação estiver concluída, a reconstrução tecidual pode começar. Em uma lesão crônica, a fase de desbridamento é frequentemente a fase de cicatrização que obstrui a reconstrução tecidual. O termo “desbridamento” abrange 2 conceitos:

  • desbridamento natural, que é realizado graças a nossas próprias células. Este é o processo de limpeza realizado pelo corpo em si graças a nossos leucócitos ou enzimas proteolíticas produzidas por nossos leucócitos.
  • desbridamento assistido é essencial quando a capacidade de limpeza do próprio corpo não consegue dar conta da quantidade de dano tecidual (exsudato, esfacelo).

Existe uma série de técnicas diferentes.

1.Desbridamento autolítico

Princípio

O desbridamento autolítico consiste em promover a eliminação de resíduos amolecendo o tecido necrótico e/ou absorvendo o exsudato e esfacelo com o uso de coberturas.

Indicações

É indicado para:

  • necrose seca: um hidrogel
  • necrose úmida: alginatos, hidrofibras e fibras hidrodesbridantes.

Cada uma destas coberturas tem sua própria ação específica dependendo do tipo de necrose.

2. Desbridamento enzimático

Princípio
onsiste no uso de enzimas proteolíticas para compensar pela concentração de nossas próprias enzimas.

Indicações
Tratamento adjuvante local de lesões, úlceras cutâneas e lesões por pressão durante a fase de desbridamento.

3. Desbridamento biológico

Princípio
Este método resulta da observação de que algumas larvas se alimentam somente de tecido necrótico. Além disso, acredita-se que seus movimentos sobre a lesão estimulam mecanicamente a cicatrização.

Indicações
É indicado no desbridamento de lesões difíceis de cicatrizar e para acelerar a granulação..

4. Desbridamento assistido por pressão negativa

Princípio
A terapia de desbridamento assistido utilizando pressão negativa é um método para eliminar exsudato e resíduos orgânicos utilizando pressão menor que a pressão atmosférica. Esta pressão por aspiração contínua ou descontínua é exercida por meio de uma espuma de poliuretano ou gaze. Ela é realizada utilizando um aparelho de aspiração. A pressão pode ser ajustada com base no tipo de lesão: de 50 mmHg para queimaduras até 175 mmHg para lesões cirúrgicas.

Indicações
É indicado no desbridamento de lesões difíceis de cicatrizar e para acelerar a granulação.

5. Desbridamento instrumental

Princípio
Isso é realizado utilizando uma variedade de instrumentos cirúrgicos, como bisturi, pinça, tesoura ou cureta.

Indicações

O desbridamento instrumental é frequentemente empregado além do uso de coberturas.

Ele também é usado para remover bolhas.

6.Desbridamento cirúrgico

Princípio

O desbridamento cirúrgico é um procedimento cirúrgico.

Ele possibilita remover todo o tecido necrótico no caso de lesões difíceis. 

Se a lesão estiver infectada, ele pode ser usado para eliminar todo o tecido infectado. Em geral, ele é usado para lesões para as quais o desbridamento é impossível utilizando um método mais delicado..

Indicações
As indicações para este método são todas as necroses que não podem ser eliminadas utilizando métodos mais fáceis.

7. Desbridamento por jato pressurizado

Princípio
Isso é realizado utilizando jatos de água de pressão variável dependendo do tipo de sistema. O nível de desbridamento da lesão varia de acordo com a pressão aplicada: a lesão pode ser limpa a baixa pressão ou o tecido desbastado a alta pressão.

Indicações

Jatos pressurizados são usados em conjunto a outros métodos de desbridamento.

Granulação

granulation

Assim que o tecido necrótico tiver sido removido, a neovascularização cria novos vasos que progressivamente preenchem o leito da lesão.

O tecido de granulação contém fibroblastos, colágeno e elastina.

A granulação normalmente para quando o volume de tecido perdido foi reposto. Entretanto, há ocasiões em que ocorre granulação excessiva. A hipergranulação deve ser limitada de forma a não atrapalhar a fase seguinte, que é a epitelização.

Epitelização

epithelisation

Assim que a granulação estiver completa e a derme perdida tiver sido reposta, a epitelização terminal, que é a última fase do processo de cicatrização, pode começar.

A epitelização ocorrerá de uma borda da pele a outra.

Marginalmente, as células basais deslizam sobre a superfície dos novos vasos de granulação por meio da multiplicação e geram uma neo-epiderme na superfície da lesão cicatrizada.

A cicatriz final não é a mesma que a pele normal, uma vez que não há pelo, glândulas sebáceas, ou glândulas sudoríparas e a sensibilidade é comprometida.

 

Estas recomendações não substituem a opinião de especialistas com base em um diagnóstico completo.

Algumas horas a alguns dias

Cerca de 1 semana (reorganização da matriz extracelular)


Nossos pontos de referência

A Urgo Medical introduziu o uso de padrões para ajudar você a identificar facilmente o melhor produto a ser usado em cada estágio do processo de cicatrização da lesão. Para saber mais, clique aqui.

Tipo de cobertura para lesões

Diferentes produtos médicos estão disponíveis para cobrir a lesão, dependendo do tipo de lesão, nível de exsudato, se há presença de infecção e do estágio de cicatrização.

As várias famílias de produtos são:

Hidrogéis

Os hidrogéis liberam água. Eles contêm mais de 80% de água e são coesos de forma a não escorrer e permanecer sobre a lesão. Eles facilitam a fase de desbridamento quanto à fibrina seca e necrose seca.

Para saber mais

hydrogels

Hidrogéis são géis compostos de 80% de água com ou sem Carboximetilcelulose.
Eles vêm na forma de um gel, folhas ou espumas impregnadas.
Eles agem umedecendo e amolecendo os tecidos para facilitar sua eliminação.

Alginatos – Hidrofibras – Fibras hidrodesbridantes

Estas coberturas são altamente absorventes e indicadas para o desbridamento de esfacelo e necrose úmidos.

Para saber mais

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O UrgoClean, uma inovação da URGO, é composto de fibras hidrodesbridantes com alta capacidade de absorver, drenar e capturar resíduos de esfacelo.

Esta nova geração de fibras hidrodesbridantes é composta de polímeros de poliacrilato envolvendo um núcleo acrílico possibilitando a remoção da cobertura em peça única.

Coberturas hidrocelulares/de espuma

Coberturas hidrocelulares/de espuma são coberturas de poliuretano absorventes, semipermeáveis/impermeáveis indicadas para o tratamento de lesões exsudativas.

Hidrocolóides

Hidrocolóides são os pioneiros de cicatrização de lesão em ambiente úmido e são compostos principalmente de carboximetilcelulose. Eles têm as características de absorver, expandir e então gelificar.

Eles são recomendados para uso nas fases de granulação e epitelização (hidrocoloides finos).

Gazes e coberturas impregnadas com óleos 

Estas são compostas de uma malha frouxa de algodão impregnada com uma substância oleosa e são usadas principalmente na fase de epitelização.

Camadas de contato

As interfaces compostas de uma malha firme de um material sintético, revestido com uma substância especial, recomendada para uso ao final da fase de granulação e de epitelização.

Coberturas ativas

Essas coberturas contêm substâncias ativas, para fins específicos:

  • Para facilitar e estimular a cicatrização da lesão
  • Para fornecer uma ação antibacteriana
  • Para controlar odores desagradáveis

Coberturas com carvão

Coberturas com carvão absorvem o odor, desodorizam a lesão absorvendo as bactérias e os esporos bacterianos para longe da lesão.

Última atualização : 17/11/2018