Úlceras de perna

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  • Apoio ao paciente e prevenção
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Úlcera venosa

Este é o tipo mais comum de úlcera vascular.

  • Os pacientes geralmente apresentam histórico de edema dos membros inferiores (inchaço das pernas), varizes ou vazamento de veias danificadas (insuficiência venosa).
  • Ou podem ter apresentado trombose (coágulos sanguíneos) anteriormente nas veias superficiais ou profundas de suas pernas (úlceras pós-trombóticas).

Úlceras venosas na perna ocorrem predominantemente acima ou nas proximidades do maléolo (tornozelo) do membro inferior.

As principais características clínicas de úlceras venosas na perna são:

  • Superficiais com margens irregulares da lesão:
    • a pele ao redor da úlcera é frequentemente descolorida
    • a presença de edema pode causar brilho e tensão da pele na região circundante
    • a temperatura da pele pode estar elevada ao toque
    • A úlcera em si pode apresentar:
      • coloração vermelha com ou sem fibrina.
      • infecção; a presença de secreção sugere colonização bacteriana.
      • exsudato significativo.

Sinais importantes a serem notados incluem: ausência de necrose, natureza não aprofundada, presença de pulso periférico.

  • 30 a 50% de todas as úlceras venosas são pós-trombóticas. Nesse caso, os troncos venosos profundos (veias profundas) são afetados; diferentemente das úlceras varicosas, a síndrome pós-trombótica se desenvolve gradualmente e continuará a apresentar deterioração se não houver tratamento.
  • Esse tipo de úlcera está se tornando menos frequente devido ao aprimoramento da prevenção de flebite (inflamação da veia) ao longo dos últimos 15 anos.

Fatores de risco para úlceras venosas incluem:

  • Fatores hereditários de doença venosa
  • Estilo de vida sedentário, obesidade
  • Idade: mais comum acima dos 60 anos de idade
  • Hormônios sexuais femininos
  • Problemas microcirculatórios (diabetes)
  • Insuficiência renal
  • Trabalhar de pé por mais de seis horas por dia leva ao aumento da incidência de varizes, tanto em mulheres quanto em homens.
  • Hipercoagulabilidade de sangue no caso de uma trombose

Úlcera arterial

As úlceras arteriais ocorrem com menos frequência do que as úlceras venosas.

As úlceras arteriais surgem de forma distal (abaixo) a uma área de dano externo (batida, raspagem ou outra lesão), o que geralmente passa despercebido pelo paciente:

  • No pé, afastado do tornozelo, calcanhar ou parte anterior da planta do pé
  • Outros pontos de pressão

Elas ocorrem em pacientes com:

  • doença arterial periférica, arteriosclerose, diabetes, etc., como resultado de circulação arterial insatisfatória.

As principais características clínicas são:

  • margens arredondadas e lisas
  • aparência de perfuração profunda com tecido necrótico
  • sem dor
  • o pé geralmente ganha cor amarela / branca pálida quando a perna está elevada
  • dor, especialmente durante a noite, exacerbada ao levantar o membro para uma posição horizontal (por exemplo, quando deitado na cama)
  • exposição de estruturas subjacentes

Os fatores de risco de úlceras arteriais incluem:

  • diabetes
  • tabagismo
  • pressão arterial elevada
  • colesterol alto
  • obesidade
  • histórico familiar de doença vascular periférica ou doença cardiáca coronariana.

Úlcera de etiologia mista

Úlceras mistas são o resultado de uma combinação de doença arterial e venosa.
Úlceras de etiologia mista são complexas e podem alterar a sua característica rapidamente, por exemplo, quando a doença arterial é rapidamente progressiva.
Se a doença arterial não for tratada por ser progressiva, o problema arterial eventualmente será o maior fator a ser considerado ao tomar decisões a respeito do tratamento

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Definição

Úlceras na perna podem ser definidas como uma lesão aberta no membro inferior em decorrência de perda completa da espessura da pele, o que resulta em progressão crônica da lesão. A úlcera pode ser rodeada por tecido rígido ou descolorido com circulação reduzida. O estado da pele ao redor da úlcera é extremamente importante para o resultado; quanto mais saudável a área circundante, maior o sucesso de cicatrização.

Úlceras tendem a não se cicatrizar de forma espontânea e geralmente apresentam reincidência. Isso pode ser extremamente debilitante, especialmente se surgirem complicações. O tratamento de úlceras na perna apresenta alto custo social, tanto em termos de gastos com saúde quanto em relação à carga psicológica sobre o paciente.

Patofisiologia

Úlceras geralmente são originadas (95% dos casos) a partir de um distúrbio circulatório venoso ou arterial. A proporção das úlceras com uma origem arterial-venosa mista aumentou durante as últimas décadas, como resultado de uma população em fase de envelhecimento com problemas arteriais concomitantes. Essa etiologia complica ainda mais a cicatrização.

Diagnístico Diferencial

Para se determinar a origem predominante de uma úlcera mista e/ou se certificar de que não existe a presença de doença arterial, o índice tornozelo-braquial (ITB) deve sempre ser medido.

Índice tornozelo-braquial (ITB)

Mede o fornecimento de sangue arterial para o membro inferior. É utilizado para ajudar a determinar a etiologia de uma úlcera na perna:

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Essa medição é facilmente realizada na forma de um teste ambulatorial com o uso de uma sonda contínua com Doppler ou um ultrassom com Doppler detector de fluxo sanguíneo:

  • Em um indivíduo saudável, o ITB é de 1.1.
  • Se o ITB estiver entre 0,8 e 1,3: não há doença arterial:
    • Na presença de uma úlcera, ela será de origem puramente venosa.
  • Se o ITB estiver entre 0,6 e 0,8: há doença arterial concomitante.
    • No entanto, a úlcera será de origem predominantemente venosa.
  • Se o ITB for inferior a 0,6:
    • a úlcera será de origem predominantemente arterial.
  • No caso de um ITB superior a 1,3, a medição não será significativa, uma vez que isso indica um problema de incompressibilidade da artéria.

Testes adicionais

Para uma avaliação completa da condição do sistema vascular, especialmente nos membros inferiores, exames adicionais que são complementares ao exame clínico incluem:

  • Doppler Contínuo
  • Ultrassom Doppler colorido
  • Angiografia

Algumas enfermidades causam lesões que são similares em aspecto às úlceras na perna devido a complicações vasculares. Portanto, é muito importante que essas diferentes enfermidades não sejam confundidas, uma vez que o tratamento apropriado para uma doença pode ser contraindicado para a outra.

Outras causas vasculares são representadas por hipertensão (Martorell), diabetes, distúrbios hematológicos e de coagulação.

Causas mais raras incluem vasculite, pioderma gangrenoso, doenças infecciosas, malignidades (carcinomas), calcifilaxia (diabetes) e úlceras induzidas por medicamento (hidroxiureia.

Também é importante observar atentamente as úlceras crônicas causadas por doenças malignas, as quais incluem:

  • Carcinoma basocelular
  • Carcinoma espinocelular
  • Metástases cutâneas muito raras observadas em cânceres sistêmicos.

Complicações de úlceras

Complicações resultantes de úlceras na perna incluem perda da mobilidade e risco de infecção. A imobilidade pode agravar a úlcera, em decorrência da maior pressão sanguínea venosa (hipertensão venosa) e também aumentar a dependência e o sentimento de isolamento do paciente.

Ocasionalmente, a infecção em longo prazo pode levar a condições como celulite ou sepse. Excepcionalmente, se as úlceras estiverem presentes por muitos anos, pode surgir um tumor maligno (carcinoma espinocelular) com prognóstico insatisfatório.

Para alguns pacientes, o impacto psicológico de úlceras na perna leva à ansiedade e depressão. A saúde mental do paciente deve ser monitorada atentamente, e o tratamento adequado deve ser fornecido, se necessário.

Tratamento de úlceras

Se a causa médica subjacente da úlcera for conhecida, então é essencial tratá-la.

Úlcera venosa ou de etiologia mista

  • A hipertensão responderá à medicação, e a redução do peso também poderá ser implementada.
  • Se for possível praticar exercícios, um regime mínimo de exercício moderado ajudará a melhorar o fluxo sanguíneo nas pernas.
  • Se o paciente apresentar diabetes, seus níveis de glicose devem ser monitorados atentamente e seu tratamento deve ser reavaliado.
  • Na presença de incompetência venosa, a cirurgia de varizes é eficaz nos pacientes que ainda podem receber esse tratamento.

Úlceras arteriais

Em úlceras de origem arterial, a revascularização do membro inferior é o primeiro tratamento a ser proposto: angioplastia com balão ou por stent que alivia a obstrução da artéria ou cirurgia de bypass são procedimentos que devem ser considerados.

A dor consiste em um problema primordial em pacientes com úlceras arteriais e sempre deve ser abordada.

A CICATRIZAÇÃO DA ÚLCERA NA PERNA OCORRE POR SEGUNDA INTENÇÃO OU CICATRIZAÇÃO DIRECIONADA

 

Úlceras venosas

Predominantemente, as úlceras venosas se beneficiarão do uso de compressão. A compressão consiste em um tratamento simples, mas eficaz que atua ao comprimir a perna (por aplicação direta de pressão, medida em mmHg) para estimular o retorno venoso para o coração e reduzir o edema.

A bandagem de compressão é uma parte essencial da cicatrização da lesão, e os pacientes devem compreender a importância de concordar com esse tratamento.

Terapia de compressão

A terapia de compressão tem sido utilizada desde os tempos remotos. Ainda é o alicerce do tratamento de condições flebológicas e linfáticas.

A compressão consiste em um tratamento simples, mas eficaz que atua ao comprimir a perna (por aplicação direta de pressão, medida em mmHg) para estimular o retorno venoso para o coração e reduzir o edema.

O nível de pressão necessário depende tanto da condição a ser tratada quanto da capacidade do paciente de tolerar essa pressão.

Indicações para a compressão

A terapia de compressão demonstra:

  • na melhora da doença venosa crônica,
  • no aceleramento da taxa de cicatrização de úlceras venosas,
  • na prevenção e no tratamento de trombose venosa superficial e profunda e síndrome pós-trombótica,
  • na otimização dos cuidados após a cirurgia de flebologia,
  • na correção e prevenção de insuficiência linfática mecânica ou dinâmica (linfedema), etc.

A função da compressão

A compressão restaura um fluxo venoso normal das regiões distais (extremidades dos membros) para as regiões proximais (raízes dos membros). Ela também busca otimizar a ação da bomba venosa muscular para restaurar o fluxo normal e a direção do sangue venoso em esforço (da rede venosa superficial para a profunda e dos tecidos distais para proximais). Seu uso irá acelerar e manter a cicatrização das úlceras na perna de origem etiológica venosa ou mista.

Compressão

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Estágio de preparação

Se a lesão estiver infeccionada ou extremamente exsudativa / esfacelada, coberturas que purificam ou limpam a lesão devem ser escolhidas.

Produtos

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Estágio de cicatrização

Se a lesão não estiver infeccionada e estiver desbridada, então uma cobertura que garanta um ambiente de cicatrização úmido para a lesão. As coberturas não devem ser adesivas para garantir a integridade da pele circundante. Uma simples camada de contato pode ser utilizada sob as coberturas de compressão uma vez que a cicatrização tiver alcançado o estágio de epitelização.

Produtos

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Após a cicatrização

Assim que a cicatrização for concluída, o local da úlcera torna-se um ponto fraco na pele, e há possível risco de reincidência.

A bandagem de compressão pode ser substituída por meias de compressão, que são de administração mais fácil para o paciente, pois seu uso pode ser necessário durante vários anos, dependendo dos protocolos locais. As meias de compressão devem ser ajustadas corretamente para o tamanho da perna do paciente.

 

Úlceras arteriais

A COMPRESSÃO NUNCA DEVE SER UTILIZADA NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS ARTERIAIS

Estágio de preparação

O desbridamento pode ser necessário para remover o tecido necrótico; coberturas do tipo hidrogel são adequadas para esta finalidade. Se a vascularização estiver comprometida de forma grave demais para um processo normal de cicatrização, as coberturas de hidrogel sob coberturas oclusivas são contraindicadas.

As úlceras devem ser monitoradas quanto aos sinais e sintomas de infecção que podem envolver os tecidos moles ou o osso.

Produtos

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Estágio de cicatrização

Coberturas não adesivas são particularmente úteis para úlceras arteriais para protegê-las do dano externo, além de manter um ambiente úmido para a lesão.

No estágio de epitelização, uma simples camada de contato pode ser utilizada para proteger a superfície da pele.

Produtos

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Assim que a cicatrização for concluída

O TRATAMENTO DO PROBLEMA ARTERIAL SUBJACENTE DEVE PREVENIR A REINCIDÊNCIA DA ÚLCERA

 

Úlceras de etiologia mista

Se o ITB do paciente estiver entre 0,6 e 0,8, a bandagem de compressão reduzida pode ser utilizada como parte essencial da cicatrização da lesão, dependendo dos protocolos locais. Os pacientes devem compreender a importância da conformidade com o tratamento.

Compressão

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Produtos

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Estágio de cicatrização

Se a lesão não estiver infeccionada, uma cobertura que garanta um ambiente de cicatrização úmido da lesão. As coberturas não devem ser adesivas para garantir a integridade da pele circundante.

Uma simples camada de contato pode ser utilizada sob as bandagens de compressão uma vez que a cicatrização tiver alcançado o estágio de epitelização.

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Após a cicatrização

Assim que a cicatrização for concluída, o local da úlcera torna-se um ponto fraco na pele, e há possível risco de reincidência. A bandagem de compressão pode ser substituída por meias de compressão, que são de administração mais fácil para o paciente, pois seu uso pode ser necessário durante vários anos, dependendo dos protocolos locais. Elas devem ser ajustadas corretamente para o tamanho da perna do paciente.

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A CICATRIZAÇÃO DA ÚLCERA NA PERNA OCORRE POR SEGUNDA INTENÇÃO
OU CICATRIZAÇÃO DIRECIONADA


Estas recomendações não substituem a opinião de especialistas com base em um diagnóstico completo.

Higiene pessoal

Devido ao alto risco de infecção, os pacientes devem ser aconselhados a manter seus ambientes e a si mesmos da forma mais limpa possível. A lavagem regular e o uso de roupas limpas podem ser mais difíceis para pacientes com idade avançada e mobilidade comprometida. As úlceras e a pele circundante nunca devem ser tocadas sem antes lavar as mãos.

Cuidados com a pele

Problemas cutâneos podem ocorrer com a doença venosa e a doença arterial, e a pele precisa ser protegida o máximo possível dos efeitos de trauma.

Os pacientes com úlceras venosas geralmente sofrem de isquemia do tecido local e problemas tróficos: atrofia branca, eczema varicoso, dermatite purpúrica pigmentada, etc.

Os pacientes devem relatar qualquer coceira e desconforto, os quais podem ser aliviados com o uso de emolientes livres de parabeno e hipoalergênicos.

Recomendações

Os pacientes devem ser incentivados a se alimentar de forma saudável, que inclua uma variedade de frutas frescas, vegetais, laticínios, grãos e proteínas, além de ingerir líquidos em abundância.

Os pacientes devem ser ativos dentro do possível e realizar suas atividades normais. Os pacientes devem ser incentivados a caminhar, mas não devem permanecer em pé ou sentados por períodos longos.

Para úlceras de origem venosa, apenas a perna deve ser elevada durante a noite. Isso pode ser realizado ao colocar alguns travesseiros embaixo da parte final do colchão.

Esses conselhos ou recomendações não substituem o parecer de especialistas com base em um diagnóstico completo.

Estas recomendações não substituem a opinião de especialistas com base em um diagnóstico completo.

Úlceras venosas

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Estágio de preparação

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Estágio de cicatrização

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Úlceras arteriais

Estágio de preparação

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Úlceras de etiologia mista

Compressão

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Estágio de cicatrização

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Estas recomendações não substituem a opinião de especialistas com base em um diagnóstico completo.
Última atualização : 17/11/2018