Lesões por Pressão

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Fisiopatologia

Uma lesão por pressão é causada por compressão vascular sem alívio e prolongada em uma área específica do corpo, geralmente uma saliência óssea, de um item de apoio como uma cama ou cadeira. A lesão se forma quando há uma necrose isquêmica (ausência de suprimento de sangue) da pele e tecido subcutâneo. Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento de úlceras por pressão, estes podem ser extrínsecos (não dependem do paciente) ou intrínsecos (dependem da condição do paciente).

Fatores de risco intrínsecos

Idade

Imobilidade

Condição precária da pele

A resistência da pele diminui com a idade, tratamento com corticosteroide a longo prazo e condições de deficiência.

Condições que diminuem a sensibilidade

  • Comprometimento da sensibilidade e controle motor
  • Anestesia, hipoestesia
  • Condições neurológicas e na coluna vertebral
  • Distúrbios neurológicos que impedem os sinais de dor associados à carga de peso excessiva e ações de reflexo que ocasionam uma mudança de posição.

Doenças concomitantes

Hipóxia local devido à doença arterial e/ou anomalias de retorno venoso, diabetes, câncer, infecção, anemia e hipertermia são todos fatores de risco.

Incontinência

Maceração decorrente de incontinência urinária e/ou fecal pode causar abrasões cutâneas.

Estado nutricional

A má-nutrição parece ser um fator de risco importante no desenvolvimento de úlceras por pressão. Todo o tratamento de úlcera por pressão deve ser acompanhado por um controle adequado da dieta.

Fatores de risco extrínsecos

Localmente, dano tecidual é o resultado de três forças:

Pressão

A pressão é uma força perpendicular aplicada a uma área específica de tecido vivo. Esta pressão é aplicada particularmente nas saliências ósseas, em que os tecidos moles entre a saliência do osso e o suporte subjacente são comprimidos. Estas forças correspondem à distribuição do peso do corpo sobre a área de superfície de contato.

Fricção

Estas são forças aplicadas entre duas superfícies em contato uma com a outra e que se movem uma em relação à outra. Estas forças são frequentemente responsáveis pela abrasão cutânea inicial.

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Cisalhamento

Estas são forças que causam deslizamento e torção das camadas subcutâneas. Elas existem especialmente em uma posição semissentada instável na qual as camadas subcutâneas estão sujeitas a uma força do tipo amassamento.

Frequência

Lesões por pressão são um problema em potencial sempre que os pacientes são imobilizados por qualquer período de tempo prolongado. Em muitos casos, uma pessoa com uma lesão por pressão tem uma ou mais condições médicas que podem afetar o tratamento e a cicatrização. Estas condições incluem diabetes e doença cardíaca.

Lesões por pressão são uma condição comum entre pacientes em instalações de cuidado agudo e crônico. Estudos sugeriram que, a qualquer momento, 3-10% dos pacientes hospitalizados têm úlceras por pressão e 2,7% desenvolvem novas úlceras por pressão.

Para saber mais

Números de uma pesquisa nacional nos EUA mostraram:

  • Unidades de tratamento intensivo tiveram as maiores taxas de prevalência entre diferentes contextos hospitalares, em 21,5%;
  • Hospitais de cuidado agudo mostraram uma taxa de prevalência geral de 14,8% com 7,1% tendo ocorrido durante a estadia hospitalar;
  • A faixa etária predominante de pacientes com úlceras por pressão foi a de pacientes com 71-80 anos de idade (29%);
  • A prevalência de úlceras por pressão em instalações de cuidado a longo prazo foi estimada em 11-30%. Entre pacientes com comprometimento neurológico, úlceras por pressão ocorrem com uma incidência de 7-8% ao ano, com um risco por toda a vida estimado como sendo de 25-85%;
  • Achados recentes da Alemanha mostram que entre 2002 e 2008 a incidência de úlceras por pressão diminuíram de 12,5% para 5%, provavelmente devido a melhores estratégias preventivas.

Localização

Oitenta por cento das úlceras por pressão situam-se no sacro (cóccix) ou calcanhares.

Para saber mais

Outro local frequente é o trocânter (osso do quadril) quando os pacientes deitam de lado, outras áreas em risco são o occipital, cotovelo e o ísquio.

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Classificação

As Lesões por Pressão são categorizadas para indicar a extensão do dano tissular.

O sistema de classificação atualizado inclui as seguintes definições:

Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece

stage0-01Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo..

 

 

 

Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme

stage1-01Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
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Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total

stage3-01Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.

 

 

Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular

stage4-01Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.
 

 

Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.

Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece

Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4). Não se deve utilizar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.

Definições adicionais: 

Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico

Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.

Lesão por Pressão em Membranas Mucosas

A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.

(Copyright National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP®)

 

Cicatrização de lesões por pressão

Quanto antes começar o tratamento, melhor. Uma vez que uma lesão progride para um estágio mais sério, ela se torna mais difícil de tratar e pode levar a complicações:

  • A maioria das lesões por pressão estágio 1 e estágio 2 irá cicatrizar dentro de diversas semanas com o tratamento adequado.
  • As úlceras por pressão de estágio 3 e 4 podem levar muitos meses para cicatrizar. Mesmo o progresso sendo lento, o cuidado e o tratamento contínuo podem prevenir complicações como dano tecidual adicional, infecção e dor.

Principle

A primeira etapa é avaliar corretamente as lesões por pressão quanto à localização, estágio, tamanho, leito da lesão, exsudato, dor e estado da pele ao redor. Qualquer infiltração e formação de cavidade deve ser determinada.

Lesões por pressão devem ser reavaliadas frequentemente, ou uma vez ao dia, ou pelo menos uma vez por semana. Se a condição do paciente ou da lesão se deteriorar, o plano de tratamento precisa ser reavaliado assim que possível. Quaisquer complicações que resultem dos problemas de saúde subjacentes do paciente precisam ser abordadas para melhorar o êxito da cicatrização.

Debridement

Lesões por pressão devem ser avaliadas diariamente para monitorar as complicações que exigiriam desbridamento.

Para descobrir mais

Para estimular o processo de cicatrização, as lesões por pressão são frequentemente desbridadas, isto é, realiza-se a remoção de tecido não viável (necrótico). O desbridamento ajuda a controlar e prevenir infecção, define a extensão da lesão. Entretanto, ele deve ser usado somente quando for adequado para a condição do paciente e for consistente com os objetivos do paciente.

O desbridamento é contraindicado nos seguintes casos:

  • Lesões isquêmicas com gangrena seca (calcanhar)
  • Distúrbios de coagulação
  • Paciente terminal

Existem métodos diferentes usados para o desbridamento::

Desbridamento Autolítico: Trata-se de método seletivo e seguro que consiste em promover meio úmido e manutenção da temperatura em torno de 37º, proporcionando ambiente adequado para que as enzimas presentes no leito da ferida e os macrófagos realizem a lise e fagocitose do tecido necrótico.

A escolha deve atender ao tipo de tecido a ser desbridado e a quantidade de exsudato: hidrogéis para fornecer umidade, hidrocolóides em presença de pequeno/médio exsudato, alginatos, hidrofibras, fibras hidrodesbridantes e espumas para controle do excesso de exsudato; coberturas impregnadas com antissépticos para controle microbiano.

Dependendo da cobertura utilizada pode ter como desvantagem o aumento do odor, crescimento bacteriano, vazamento, ocasionando, por vezes a maceração das bordas da lesão, sendo necessário proteger a pele com um creme de barreira. Desbridamento autolítico pode ser utilizado em feridas infectadas, apenas se a infecção estiver sob controle. O método autolítico pode ser associado ao instrumental, para facilitar a retirada dos tecidos inviáveis.

Desbridamento Biológico: O desbridamento biológico (Maggot-terapia) consiste na utilização larvas esterilizadas colocadas no leito da ferida. Estas secretam enzimas que liquefazem o tecido necrótico e o ingerem, limpando assim a lesão.

Desbridamento enzimático: O desbridamento enzimático é semelhante ao autolítico por utilizar enzimas, neste caso enzimas exógenas. A escolha da enzima deve ser baseada no tipo de tecido presente e no pH da pele, como não é uma prática comum, é importante que a seleção da enzima a ser utilizada, seja por aquelas que atuem em vários tipos de tecidos e em pHs variados. A colagenase é uma enzima muito utilizada no desbridamento enzimático, obtida da bactéria clostridium histolyticum, mais efetiva em pH entre 6 a 8 e sua ação é decompor as fibras de colágeno, responsáveis pela adesão do tecido necrótico ao leito da lesão. A fibrinolisina, obtida do plasma bovino é específica para degradar a fibrina e age em pH de 7 a 8. A papaína, muito utilizada no Brasil é composta por 17 diferentes aminoácidos e por enzimas proteolíticas e peroxidases, atua em pH de 3 a 12 e, em temperaturas entre 20º a 50º. É encontrada em forma de pó, gel ou pasta. Em pó deve ser diluída imediatamente antes da execução do curativo e age por 20 minutos e, em gel ou pasta por 24 horas. Em escaras pode ser utilizado o gel em concentração entre 10 a 15% e cobertas por filme transparente para manter a umidade, para esfacelos a concentração deve ser de 6 a 10%, com controle adequado do exsudato. As enzimas podem ser inativadas por agentes de limpeza, na presença de metais pesados e antibióticos.

Desbridamento mecânico: Trata-se de método não seletivo, pois retira também o tecido viável. Pode ser realizado com a utilização das seguintes técnicas:

  • Fricção: realizada com gazes ou esponjas umedecidas em soluções de limpeza;
  • Úmido-seco: consiste em cobrir a ferida com gaze seca, aguardar que esta fique aderida ao leito para retirá-la. 
  • Irrigação: realizada com soro morno em jato.
  • Hidroterapia: realizada em tanques com turbilhonamento

Desbridamento Instrumental: No desbridamento instrumental são utilizados instrumentais cortantes (bisturi e tesoura). Procedimento realizado exclusivamente por médicos e enfermeiros, exige dos profissionais competência, conhecimento das estruturas anatômicas e dos riscos, segurança e habilidade para sua realização, bem como critérios de avaliação.

  • Contraindicações: insuficiência arterial e as coagulopatias.
  • Riscos: hemorragia, lesão de tendões e ossos.

Desbridamento cirúrgico: O método instrumental cirúrgico consiste na excisão ou ressecção de toda área necrótica, incluindo parte do tecido viável, na tentativa de transformar feridas crônicas em agudas, e deve ser executada por cirurgião experiente. Tem como grande vantagem a rapidez da retirada do tecido desvitalizado e como desvantagens o custo elevado, o risco anestésico, risco de sangramentos e infecção.

(Copyright Guia de Boas Práticas de Desbridamento – SOBEST®)

  • Limpar as lesões conforme necessário com água limpa ou soro fisiológico. Utilize mínima força mecânica ao limpar ou irrigar a úlcera.
  • Banho de chuveiro é adequado. A irrigação pode ser útil para limpar uma úlcera de cavidade.
  • Antissépticos não devem ser rotineiramente utilizados para limpar lesões, mas podem ser considerados quando a carga bacteriana precisar ser controlada (após a avaliação clínica). Idealmente, antissépticos somente devem ser usados por um período de tempo limitado até que a lesão esteja limpa e a inflamação ao redor reduzida.
  • As coberturas devem ser usadas de acordo com as instruções do fabricante e não precisam ser trocadas todos os dias. A remoção frequente pode danificar o leito da lesão. A observação regular e a reavaliação da lesão por pressão irá demonstrar o progresso da cicatrização e se há necessidade de mudar os objetivos do tratamento.
  • Se uma cobertura contendo prata for usada, ela deve ser trocada a cada 1 a 3 dias dependendo do nível de exsudato e condição da lesão:
    • Recomenda-se utilizar coberturas contendo prata por no mínimo duas semanas, e então reavaliar a lesão.
    • Um máximo de quatro semanas é geralmente recomendado.
  • Para ajudar a evitar a infecção de lesões por pressão, a limpeza e o desbridamento da lesão são importantes.
  • O ambiente do paciente deve ser mantido limpo e seco, particularmente no caso de incontinência. Se a lesão estiver infectada, então a terapia com antibiótico adequada deve ser iniciada.

Dor

Lesões por pressão podem ter um impacto importante sobre a qualidade de vida do paciente tanto em nível físico quanto psicológico.

Para saber mais

A dor física de uma lesão por pressão é um dos principais fatores a afetar a qualidade de vida: pode haver dor diariamente durante o tratamento da lesão, durante a limpeza e trocas de cobertura. A dor também pode resultar de o paciente não estar devidamente posicionado e apoiado na cama ou cadeira para aliviar a pressão na úlcera. Infecção e inflamação na lesão também contribuirão para a carga de dor.

Dor psicológica vem do fato de que a úlcera por pressão influenciará as interações do paciente com outros:

  • Isolamento social
  • Autoimagem precária
  • Ansiedade e depressão
  • Perda de independência devido à necessidade de cuidado diário

Estas recomendações não substituem a opinião de especialistas com base em um diagnóstico completo.

O cuidado adequado com a pele é crucial para ajudar a prevenir formação de lesões por pressão. O cuidado da pele envolve inspecionar a pele diariamente e mantê-la limpa, utilizando água morna (não quente) e sabão suave. A pele sobre saliências ósseas deve ser tratada muito delicadamente e umedecida se a pele estiver seca.

É importante evitar colocar pressão sobre áreas que são vulneráveis a lesões por pressão ou quando as lesões por pressão já tiverem se formado.

Para saber mais

Mover e trocar regularmente a posição do paciente ajuda a:

  • prevenir o desenvolvimento de lesões por pressão em áreas vulneráveis
  • aliviar a pressão em qualquer lesão por pressão de estágio 1 e 2 que tiver se desenvolvido

Para ajudar a controlar a pressão:

  • Fornecer uma superfície com suporte adequado: colchão, sobrecolchão…
  • Reposicionar o paciente acamado a cada duas horas
  • Reduzir a pressão nos calcanhares ou saliências ósseas – utilizar travesseiros, posicionador de pé ou coberturas de espuma
  • Reposicionar os pacientes em cadeiras a cada hora
  • Colocar um travesseiro entre as pernas ao deitar de lado
  • A fricção e cisalhamento também precisam ser diminuídos.

A pele sobre saliências ósseas deve ser verificada frequentemente quanto aos primeiros sinais de formação de lesões por pressão (Estágio 1) quando a vermelhidão da pele pode ser revertida, úlceras por pressão podem se formar muito rapidamente.

Deve-se prestar atenção cuidadosa com a dieta, estado nutricional e continência do paciente.


Estas recomendações não substituem a opinião de especialistas com base em um diagnóstico completo.

Tratamento

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Estas recomendações não substituem a opinião de especialistas com base em um diagnóstico completo.
Última atualização : 17/11/2018